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少年維特的另一個煩惱 -- 淺談生長發育及性早熟  
兒童生長發育門診:每週三下午/晚上-馨蕙馨;週六上午-彌馨   溫美紅醫師

少年維特的另一個煩惱 -- 淺談生長發育及性早熟      

 生長與發育是孩童時期特有的現象,所謂的生長是指身體會隨著年齡增加而以一定的速度長大,發育狀況可由身高、體重及外觀性徵變化作為判斷依據。現代家庭的生活、教育水準提高,小孩生的少,加上重視身材外觀的社會現象,生長發育問題便成為父母親最關心的課題,在兒科門診很常被詢問這類的問題。

人的一生有兩個快速生長的時期,一個是在嬰幼兒時期(三歲以前):第一年約長25公分,第二年約長12公分,第三年約長8公分,之後減慢速度至每年長4到7公分、體重每年長2.5公斤。另一個快速生長則發生在青春期,因性腺荷爾蒙與生長激素、甲狀腺素及營養的配合,導致快速地生長與發育。青春期的生長男女有別!女孩在乳房發育第三期時快速生長,每年平均約長8.3公分;男生則是發生在第四期,每年平均約長9.5公分,可持續約一年半到兩年。因為男生快速生長的時間比女生慢兩年開始,快速生長的期間又比女生長,所以造就男女生最終成人身高約有11~13公分的差別。如果小孩的生長曲線在一段時間中,向上或向下跨越過兩條曲線,那麼就要非常注意,向上跨越曲線可能是肥胖的開始,而向下降落曲線,可能代表營養不良或某些疾病所致,所以定期在生長曲線圖上畫出小孩的生長曲線,是追蹤生長狀況的重要方法。

  很多家長帶小孩來門診主訴是:”在班上是最矮的”,雖然身材矮小的定義是身高在生長曲線圖低於三個百分位,但除了排除一些會影響生長發育的疾病外,還要參考父母的身高,也就是考慮基因的因素。以父母親身高估算小孩成人後之標的身高(Target height)公式,男生是:(父親身高+母親身高+13)/2; 女生是:(父親身高+母親身高-13)/2 。大部分孩子的最終身高會落在標的身高的上下10公分。舉例來說,父親身高是170公分,母親是155公分,他們的兒子標的身高為169公分,女兒的標的身高為156公分。但以兒子為例,他的成人身高可以在159到179之間,因為生長是多因子影響的結果。所以來門診的案例,甲乙同樣是身高落在生長曲線圖10個百分位的小孩,若甲的父母是矮小,預估他們的小孩標的身高也是落在10個百分位附近,那甲是身高適當的小孩,即便他在班上是最矮的;反之,若乙的父母給他的基因影響,標的身高假設是落在75個百分位附近,那乙現在的身高便是相對的偏矮。另外,生長的速率也很重要,這比單一身高落點更有參考價值,可以篩檢是否有生長相關疾病的可能性,所以要求父母提供身高體重記錄,或是在門診追蹤個一年半載,是相當重要的。

  除了生長曲線圖的幫忙,另一個評估生長發育的重要工具是評估骨骼成熟度的X光攝影,一般稱為骨齡的判讀。最常被使用的是照非慣用手的全手掌及手腕,以Greulich and Pyle圖譜對照的方式判讀骨骺的成熟度。但嬰幼兒因手腕骨尚未成熟,有時會以膝蓋X光攝影代替。對一個身材矮小的孩子來說,骨齡偏慢是較有利於最終成人身高,因為會有較長的生長時間,這適用於俗諺說的”大雞慢啼”,但慢得太多也不行,這時需考慮是否有生長激素缺乏、或甲狀腺功能低下或性腺功能低下等問題;相反地,如果骨齡沒有偏慢,甚至超前,那就要特別小心是否有性早熟的問題了!

  何謂性早熟(Precocious puberty)?女孩在八歲以前、男孩在九歲以前開始有性發育的現象。約85%的女生發育的第一表徵為乳房開始長大,意思就是說,八歲以後乳房開始發育是可被接受的;約15%的第一表徵為出現陰毛,初經則多在第一表徵開始出現的兩年後開始發生(平均骨齡為12歲半)。男生98%第一表徵是睪丸開始長大,六個月後陰毛出現,十二至十八個月後陰莖開始長大,所以開始發育的時間不像女生這麼好觀察。在臨床上會遇到有些女生可能只有單純乳房提早發育(Premature thelarche)或是單純陰毛提早出現(Premature pubarche),他們的共通點就是非進行性或緩慢進行,生長不會加速,所以骨齡及臨床的追蹤便很重要。

性早熟按發病機制和臨床表現可分為中樞型(促性腺激素釋放激素依賴性)和末梢型(非促性腺激素釋放激素依賴性)。中樞型性早熟(Central precocious puberty, CPP)的原因有腦瘤、水腦症、頭部創傷、腦部感染及原因不明的原發性性早熟(idiopathic CPP)。在性早熟的案例,女生有九成以上是原發性,而男生則大部分是器質性,也就是有原因導致的,所以男生中樞型性早熟安排腦部影像學攝影是必要的。記得有一案例,因家屬發現六歲男童陰莖比其他小朋友大,帶來門診,身高體重皆在95百分位,骨齡是九歲大,結果電腦斷層發現在下視丘有個1公分大的腫瘤。而末梢型性早熟(Peripheral precocious puberty)的原因有:接觸到性荷爾蒙、性腺和腎上腺之腫瘤、卵巣囊種、先天性腎上腺增生症、McCune-Albright syndrome等等。性早熟的孩童剛開始身高可能特別高,早早達到生長高峰,但也提早結束生長的期限,導致最終身高不理想。有些利用骨齡及當下身高去預測成人身高(Predict adult height, PAH)的公式,有些繁瑣並常有誤差,在此不贅述。所以早熟不僅可能導致身材矮小,有時提早發生的性徵,譬如乳房變大或月經來潮,可能讓童稚心靈的小孩不知所措,若遭同學嘲笑,更會影響心理的健全發展。最近門診才發現一位內向的國小三年級女生,因月經來潮,自己相當恐慌,不敢說而且一直拔自己的眉毛和頭髮,不明就裡的父母還責備小孩,真是冤枉!

目前健保給付性早熟治療藥物Gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa 如Leuprorelin acetate)的依據為: 性釋素檢查(LHRH測試)呈LH反映最高值大於10MIU/ml且合併第二性徵,而治療條件須符合以下要求。 1)女孩≦七歲,男孩≦八歲,開始有第二性徵;2)骨齡比實際年齡至少超前兩年;3)預估成人身高女≦153公分,男≦165公分;比標的身高至少相同或較矮;在追蹤六至十二個月期間,骨齡增加與年齡增加2倍以上,且預估身高(PAH)減少至少五公分。4)病理性早熟中合併中樞神經疾病者不受2.3.項的限制。健保虧錢,這類高價藥物的審核也就越來越嚴,即使所有條件符合,只差沒有在醫院追蹤個"一年半載",申請給付也是很難過關的。

在門診雖然常安慰生長板已癒合或幾乎癒合無法再長高的小孩說:身高並不是一切,但我心想,以自己為人父母的心情,在可注意、可治療的情況,還是不要錯失機會。有一次在門診一位國一女生身高只有143公分,初經小五就來了,當我看著她的手部X光片,告訴她不可能再長高的當下,她的眼淚馬上掉下來;另外是一位國三男生,乖巧又功課好,身高只有155公分,骨骺幾乎已全癒合,這次是媽媽當場淚下,真是於心不忍!所以總結,若學齡前或學齡兒童的身高是在3個百分位以下、生長速率每年小於4公分、或是身高百分位差標的身高的百分位甚多,請轉介至小兒內分泌或新陳代謝科;此外小孩身高發育特別提早,也是請小心,轉介至小兒內分泌或新陳代謝科照個骨齡,別讓少年維特的另一個煩惱變成永遠的遺憾!