自費收費標準表※111年5月1日起實施

馨蕙馨醫院自費收費標準表11151日起實施
項目 品項名稱 規格/數量 收費明細(元) 備註
掛號費 門診掛號費 150 一般、三歲以下、福保、榮民
掛號費 門診掛號費 75 65歲(含)以上、持身心障礙證明
診斷書 一般診斷書 250  
診斷書 英文診斷書 350  
病歷影印費 病歷複製基本費 150  
病歷影印費 申請病歷影印本 5 最高上限200元
影像複製費 單筆檢查之複製光碟片 200  
檢驗 脊髓性肌肉萎縮症基因檢測
(肌肉萎縮症SMA)
2000  
檢驗 X染色體基因篩檢(脆折症) 4000  
檢驗 第一孕期胎兒頸部透明帶暨母血唐氏症篩檢 2500  
檢驗 第二孕期母血四指標唐氏症篩檢 2200  
檢驗 羊膜穿刺檢查 10500  
檢驗 羊膜穿刺檢查(34歲以上) 5500  
檢驗 羊水染色體基因晶片檢測
(晶片式羊水基因分析)
18000  
處置 醫師評估+疫苗注射技術費 150  
藥品 藥物人工流產(RU-486) TAB 5250  
藥品 九價HPV子宮頸癌疫苗 AMP 6000  
材料 子宮內避孕器(蜜蕊娜) 8500  
材料 子宮內避孕器(娜可麗 0.5號) 5175  
材料 子宮內避孕器(娜可麗 1號) 5175  
健保尚未納入給付品項公告
健保尚未納入給付品項代碼 特材項目名稱 收費明細(元) 備註
NEZ024626001 安可兒乳腺組織活檢系統 13500  
FSZ005697001 玻達癒防沾黏凝膠 16500  
WDZ003125005 "赫麗敷"美容膠 600  
FALSNT0RC1B9 人工水晶體 B+L IOLt 47744 健保身份補差額
依據全民健康保險法第51條,下列項目之費用不在本保險給付範圍:
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。
備註:一、以上費用不含病房費及特殊材料,依實際使用情況而訂。
      二、實際自費品項與價格若有異動,請依現場收費公告為主。