自費收費標準表※111年5月1日起實施

馨蕙馨醫院自費收費標準表_{※111年5月1日起實施}

項目	品項名稱	規格/數量	收費明細(元)	備註
掛號費	門診掛號費	次	150	一般、三歲以下、福保、榮民
掛號費	門診掛號費	次	75	65歲(含)以上、持身心障礙證明
診斷書	一般診斷書	份	250
診斷書	英文診斷書	份	350
病歷影印費	病歷複製基本費	次	150
病歷影印費	申請病歷影印本	張	5	最高上限200元
影像複製費	單筆檢查之複製光碟片	張	200
檢驗	脊髓性肌肉萎縮症基因檢測 (肌肉萎縮症SMA)	次	2000
檢驗	X染色體基因篩檢(脆折症)	次	4000
檢驗	第一孕期胎兒頸部透明帶暨母血唐氏症篩檢	次	2500
檢驗	第二孕期母血四指標唐氏症篩檢	次	2200
檢驗	羊膜穿刺檢查	次	10500
檢驗	羊膜穿刺檢查(34歲以上)	次	5500
檢驗	羊水染色體基因晶片檢測 (晶片式羊水基因分析)	次	18000
處置	醫師評估+疫苗注射技術費	次	150
藥品	藥物人工流產(RU-486)	TAB	5250
藥品	九價HPV子宮頸癌疫苗	AMP	6000
材料	子宮內避孕器(蜜蕊娜)	個	8500
材料	子宮內避孕器(娜可麗 0.5號)	個	5175
材料	子宮內避孕器(娜可麗 1號)	個	5175

健保尚未納入給付品項公告

健保尚未納入給付品項代碼	特材項目名稱	收費明細(元)	備註
NEZ024626001	安可兒乳腺組織活檢系統	13500
FSZ005697001	玻達癒防沾黏凝膠	16500
WDZ003125005	"赫麗敷"美容膠	600
FALSNT0RC1B9	人工水晶體 B+L IOLt	47744	健保身份補差額

依據全民健康保險法第51條，下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。
備註：一、以上費用不含病房費及特殊材料，依實際使用情況而訂。
      二、實際自費品項與價格若有異動，請依現場收費公告為主。